三叉神经痛是中老年人常见的疾病之一。主要表现为面部发作性剧烈疼痛,发作时疼痛如刀割、火烧、电击样疼痛,患者往往“痛不欲生”。被称之为“天下第一痛”。发病特点:疼痛为周期性疼痛,发作期多比较短暂,从十余秒钟到几分钟,缓解期完全无痛,时间多到五六个小时,短至十来分钟。这是一种难治性顽固性疾病,本病反复发作,尤其在劳累、心情不好、高血压、生气着急时发作严重,好处就是睡眠时不发作,不会影响睡眠。日常生活的说话、吃饭、洗脸、刷牙、漱口、打呵欠等动作,甚至一阵风在脸上吹过都可能诱发剧痛。 对其发病机制医学界内至今不明确不统一,三叉神经痛包括原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛,后者发病率5%左右,所以患者首次就诊需要行颅脑核磁共振排除器质性疾病及继发性三叉神经痛,前者说白了就是找不到原因的三叉神经痛。 继发性三叉神经痛治疗方案毫无疑问就是直接外科手术治疗。 原发性三叉神经痛比较复杂,众说纷纭,目前国内外主要的治疗方案有:药物治疗、射频消融术、经皮球囊扩张术、经颅微血管减压术;1.药物治疗,首选卡马西平,其它的奥卡西平、加巴喷丁、普瑞巴林等等;2.射频消融,原理是采用射频热能阻断疼痛传导功能,缺点是术后面部皮肤麻木,个别有张口困难,皮肤和组织肿胀淤血等并发症,复发率高。3.球囊扩张术是将微球囊植入到三叉神经半月节的位置。通过注射显影剂扩张球囊,起到压迫三叉神经半月节而破坏三叉神经感觉的作用,从而达到镇痛的治疗目的;4.显微血管减压术,即MVD术。钻孔开颅在三叉神经根处受压的血管游离处置入垫片,以解除血管对三叉神经的压迫绕缠,从而解除疼痛发作。所有的治疗药物和手段都只是对症治疗,而且相应副作用太大,没有一种办法可以根治,原因就是没有找到发病原因所在。 我院疼痛科针对原发性三叉神经痛研究十余年,从筋膜理论出发,人体为一个整体,抛弃传统的头痛医头,脚痛医脚的思路,针对病因治疗原发性三叉神经痛,取得了阶段性的治疗效果,不吃药,不毁损神经治疗三叉神经痛,临床缓解率高。 我院疼痛科主要采用筋膜链内热针松解治疗三叉神经痛,对药物控制不理想,不能耐受药物副作用的,又不愿意开颅手术治疗的复杂性顽固性三叉神经痛采用筋膜内热针松解治疗,两次治疗疼痛缓解率80%以上。
有一种疼痛会让你“痛不欲生”;那就是带状疱疹神经痛,从筋膜角度剖析带状疱疹传说中的面纱;带状疱疹早期患者会有不明原因的针刺感,两三天后会发出现潮红斑,很快出现粟粒至黄豆大小丘疹,成簇状分布而不融合,继而迅速变为水疱,疱壁发亮,疱液澄清,外周绕以红晕。水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。 几乎所有成年人神经系统中都潜伏着水痘-带状疱疹病毒。只有免疫功能下降一个临界值,潜伏的病毒会被再次激活,水痘-带状疱疹病毒具有嗜神经性,周围神经末梢被破坏后会让人“痛不欲生“。像灼烧,像电击,像刀刺,约9%~34%的带状疱疹患者病史超过一个月会发生带状疱疹后神经痛。30%~50%的带状疱疹后神经痛患者疼痛持续超过1 年或更长。 带状疱疹后神经痛是带状疱疹最常见的并发症: 约10%~30%的带状疱疹患者会发生带状疱疹后神经痛 后遗神经痛不规范治疗会持续超过多年,我接触到的病史最长的患者是27年。 带状疱疹后神经痛会严重影响患者生活的方方面面,让人焦虑、抑郁、厌食、睡眠障碍、身体疲乏、体重下降、无法正常工作或生活、甚至想要自杀。 祖国医学和西方医学对此有各种各样的治疗手段,但缺乏真正快速有效的方法,只是因为没有真正找到带状疱疹疼痛的机制,笔者潜心修习筋膜体系多年,摸索出带状疱疹神经痛的真正机制,临床治疗经历验证急性期带状疱疹一到两次治愈,慢性带状疱疹神经痛一周即可治愈,用神奇的内热针治愈。 说了半天,究竟如何治疗呢?首先疼痛是一种症状,治病要找到疾病的源头 既然带状疱疹是一种病毒感染,病毒都是自限性的,十天半个月左右就可以消退,那无需抗病毒治疗,只需要避免皮肤感染即可,不要把治疗的黄金时间用来抗病毒,顺势利导加速病毒的进程,对神经和皮肤的破坏力自然减少,我们只需要把被病毒感染破坏的人体组织结构修复捋顺就可以治愈疼痛,我们采用内热针来修复捋顺被破坏的皮肤组织及周围神经走向周边的结构关系,疼痛会戛然而止。 说白了带状疱疹神经痛不是一个真正的神经痛,是一种伪神经痛,揭开这层面纱,带状疱疹神经痛不再是疑难杂症[愉快]
说起膝关节疼痛,很多人都能说个一二,膝关节骨性炎,骨关节增生退化、半月板损伤引起的,是好多中老年人面临的问题,好像病因就是这么简单,到了一定年纪都会出现的一种常见病,严重的时候可以影响到行走等日常生活,但是很少有人知道究竟是为什么引起的膝关节疼痛。 在医院骨科门诊膝关节疼痛的病人尤其多,患者在最初出现疼痛的时候,会给吃点止痛药,或者再用点膏药外敷会,好了就这样维持,总是不好就会到医院就诊,往往大多数的骨科医生会这样说:膝关节骨性关节炎、髌骨软化症,是由关节退化、半月板损伤、滑膜炎等等引起的疼痛甚至水肿,为一种正常自然老化或者外伤引起的,拍个X片子或者核磁共振看看膝关节的具体情况,具备手术指征就让做关节置换手术,不具备手术指征的开上一堆止痛药,止痛药效果不好,会让建议做关节腔注射玻璃酸钠或者关节镜清理手术治疗,再开一堆药,基本上治疗方法为药物或者手术,都是一种对症治疗,治疗效果往往不会很好。 膝关节疼痛究竟什么原因?只有神经受到刺激才会产生疼痛,骨头、半月板没有神经,甚至没有血管,只是个关节支撑作用,不会直接产生疼痛,疼痛是来源于膝关节囊壁及相连接的韧带肌肉的损伤才引发的疼痛,并嫁祸于骨头和半月板上,这就是为什么单纯针对骨头和半月板做治疗疼痛缓解不理想的原因,关节积液恰恰说明是关节周围软组织损伤无菌性炎症导致组织液渗出增加,吸收速度降低引起的关节腔积液,早期抽积液的治疗方法是最无用的手段,越抽越多,通过关节腔注射激素可以消除无菌性炎症,但这是牺牲软骨的利益为代价,会加速关节腔的破坏。神经和血管都是走行在软组织中的,软组织受损,神经和血管自然会收到压迫甚至损伤,松解消除软组织的痉挛卡压作用,疼痛自然会消失。 那么软组织的痉挛卡压病理变化如何解决呢?吃药松解效果缓慢甚至不大,开刀松解越开黏连越严重,祖国医学在几千年前就给出了答案,针具(不包括针刀容易再引发黏连,个人观点),现代人聪明的在针具上加上了加热功能-针灸内热针,从而提高了针具的松解黏连功效,既不加重组织损伤又可松解并修复黏连受损的组织黏连,到达了真正的微创治疗慢性膝关节疼痛,既避免了换关节手术,又避免了长期服用止痛药。 我院疼痛科开展针灸内热针筋膜软组织松解治疗方案多年,对此类无绝对膝关节置换手术指征的慢性膝关节疼痛治疗效果颇佳,如膝关节行走、抬腿、坐起、蹲起、上下楼梯的各种各样膝关节疼痛临床治愈率在95%以上。 祖国医学“五行所劳”中说:久行伤筋,久坐伤肉,膝关节筋多肉少,髋关节筋少肉多,就是说久行伤膝,久坐伤髋,现代人的生活方式正好违背了这一原则,走路、久坐过多加剧引发了膝关节炎和股骨头坏死的发生,为了健康的身体,从现在就开始,少走少坐多跑跑。
何为筋膜?简单来说筋膜是贯穿身体包绕着肌肉、血管和神经的一层结缔组织。分为浅筋膜、深筋膜和内脏筋膜,它们延绵不断贯穿于身体内每一个角落。功能主要是维持组织器官的形态、力量的传导和对人体的保护作用。 人体有三大全身性的连通网络:神经、血管和筋膜纤维。三者关系可以这样阐释,人体比作一支军队,神经系统为各级作战指挥系统,血管为各级军需保障系统,筋膜为各级作战人员系统。只有作战人员受损,后勤保障及指挥系统才会被破坏,只有筋膜先受伤然后被其保护的血管和神经才会收到伤害。 换句话说人体的各种病患是源于各级筋膜的损伤而来,这就彻底打破了传统的头痛医头,脚痛医脚的局面,两种观念下的治疗效果大相径庭。筋膜角度把人连作一个整体,侧方面也揭开了抽象神秘的祖国医学的面纱,每一个穴位的下方都有一个筋膜链的交汇点,每一个交汇点之间都有关联,让人体每一个部位与任一个部位能够发生联系,神奇的针灸治疗说白了就是松解修复有问题的筋膜链结点,如头痛可以从脚上、腰上治疗,脚疼可以从腰上治疗收到神奇的效果,慢性脑供血不足可以从颈椎、腰椎上治疗,而不是一味的扩张脑血管对症治疗。 人的病从何来呢?从筋膜的角度来说就是来自于人体筋膜的一点一滴的损伤,日积月累,小病,内科病主要是各种各样小的筋膜损伤日积月累,量变达到质变而来;外科病主要是各种各样的大的筋膜创伤如骨折、内脏破裂等等。 用则进,弃则废:生命在于运动,运动多了是损伤,活动过少也是一种损伤,凡事过犹不及;可以侧面说明现在的人发病率居高不下的问题,物质文明高度发达,人体对外界的依赖性过大,人体的活动方式局限于走路、坐着、躺着、低头、缺乏整体的运动方式,肢体局部过度使用,各种头颈肩腰腿足痛,各种慢性病高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、风湿免疫性疾病肿瘤等等接连而来;运动量过大的人群比如职业运动员年老之后会有各种慢性病缠身;各个地方的医院越建越多,越盖越大。 现代人常见的慢性颈肩背痛。 随筋膜诞生随之而来的是疼痛科的诞生,80%以上的人一生中都会经历疼痛,各种各样的慢性疼痛传统的治疗方法难以奏效,除了吃止痛药就是做手术,止痛药是对症治疗,手术是一种破坏性手段,哪一种都不是最佳选择。 筋膜赋予了各种慢性顽固性疼痛和神经痛新的治疗思路,比如跟痛症、膝关节疼痛、踝关节肿痛、腰 痛、偏头痛、肋间神经痛、网球肘、高尔夫球肘、肩周炎、带状疱疹后神经痛、三叉神经痛、痛风、尾骨痛、痛经、颞下颌关节紊乱综合症疼痛等等疑难杂痛可以不用再靠止痛药物维持,生命在于运动,为了身体健康,远离疼痛,让我们从现在开始运动起来吧。
腰痛之浅谈——烟台山医院疼痛科说起腰痛,大家都不陌生,人的一生中几乎多多少少都会经历腰痛的问题,绝大多数情况下,通过口服一些消炎止痛药物,或者适当休息,推拿推拿都会得到改善,总有些腰痛,吃点药就好,停药就容易复发。腰痛是不是都是腰椎间盘突出引起的呢?我在门诊上经常会遇到患者一进门就说,医生,我腰椎间盘突出,你看看怎么治疗?据统计临床上腰痛患者中真正由腰椎间盘突出引起的仅占30%左右,而具备手术指征只有20%,大部分的腰痛来自于椎管外的问题:目前临床上腰痛的种类大致有:椎管内的问题和椎管外的问题,前者包括椎间盘突出、腰椎滑脱、椎管狭窄、椎管内肿瘤、椎体骨折;椎管外主要是各个层面的肌肉筋膜炎、韧带炎,腰部肌肉韧带组织群庞大,每一个环节出现问题,都会诱发疼痛,如何判断椎管外软组织群受损的问题呢?最简单的办法X光平片就可以很好的判断,软组织肌肉韧带群没有问题,腰锥生理曲度正常,轴位线正无侧弯,小关节、骶髂关节无结构紊乱,骨骼本是支撑作用,肌肉韧带塑造了骨骼的正常形态,肌肉韧带出现问题,骨骼的静息形态就会发生改变,通过X平片看到骨骼形态结构的改变,从而判断腰部受损的肌肉韧带情况,处理受损的软组织即可,针到病除,止痛药物只是清除体内的炎性介质,并不解决软组织结构紊乱的情况,所以说止痛药治标不治本,有些时候甚至连标都不治,肌肉韧带损伤,急性期炎性介质渗出,组织水肿,这个时候消炎止痛药物治疗效果确切,急性期过后,炎症消退,紊乱的软组织彼此粘连,活动受限,这个时候就是我们所说的软组织慢性筋膜炎,解除各个层次的软组织粘连问题就是治疗腰痛的重中之重。近十几年,发病率激增,与饮食、环境污染有一定关系,但更多的是人脱离了身体上的束缚,现代物质文明的高度发达,让人繁忙的体力活动中解脱出来,安逸的程度高,用则进弃则退,肌肉韧带的力量减弱,让人的身体接受不了过多的体力活动强度,大部分时间比较安逸,偶尔的体力活动就容易造成软组织损伤,严重水肿、组织粘连随之而来个体差异大,病因多元化,可以简单分为过劳和过逸引发。首先可以从腰部的组织结构角度来看,腰部组织复杂,包括众多的浅深层的肌肉组织,腰锥、骶骨和髂骨三方交汇处,需要稳定的骨性结构众多,韧带是连接关节骨骼之间强大的结构,韧带力量削弱,腰椎稳定性变差,稍超出身体强度的体力活动就容易导致腰骶部骨骼位置错位,这就是我们常说的腰锥小关节紊乱错位,关节的错位,引起固定的肌肉韧带损伤,活动受限,单纯止痛,不修复受损的肌肉韧带,即使手法复位,总有再脱位的可能性,修筋胜于骨骼手法复位。 腰部强大肌肉韧带组织既是人体力量的支撑,又是周围脏器组织的保护装置,据临床观察,腰痛病史过久,引发胃肠道甚至肾脏的问题,早期多是破坏脏器的储备功能,抽血化验功能可能都正常,腰腹部缺乏骨性支架保护,内部的脏器直接被软组织肌群保护,当腰腹部软组织失去有效的脏器保护作用时,相应被保护的内脏组织就相当于直接暴露在外界,更容易受到伤害,临床上遇到好多腰痛病史旧的患者,多数在患侧的肾脏都有囊肿出现,不言而喻,腰有恙会影响到肾脏。肾脏血流量大,稍有不适便会应先肾脏血供,机体会权衡利弊,决定提高血压改善肾脏血供,这个可能就是肾源性高血压的起源。人体大部分活动都离不开腰椎的支撑作用,腰椎不稳定,受力异常,久而久之容易引发颈椎的受力异常,从而诱发颈椎病,颈椎病久而久之会引发大脑供血不足,这个时候人体自身调节机制会权衡利弊,是增加血压保障肾脏和大脑的供血,还是维持正常血压保障心脏的功能,高血压的人机体是为了更好地保护更加脆弱的大脑,而选择损害心脏功能,低血压的人机体是为了保护更加脆弱的心脏,而选择放弃对大脑的血供,表现为头晕、慢性大脑供血不足,好多老年人颅脑影像学检查都有慢性缺血灶梗死灶,这是大脑功能退化的影像学表现。从此可见有些胃肠炎、慢性脑供血不足甚至原发性高血压患者是可以通过腰椎病颈椎病的治疗而得到根治。由此来,腰痛更多的是来自于椎管外的问题,椎管内的疾病多是椎管外的组织失去代偿保护作用后才引发的,早期处理腰部肌肉韧带的问题,就可以避免椎间盘突出,最终免除挨一刀。原装的东西才是最完美的结构,任何最高级的外科医生都难在手术中免除对人体组织的损害。看明白了腰痛的前因后果,疼痛科处理面对的主要是椎管外的问题腰痛患者,尽量避免让患者吃药保守忍受十几二十年的腰痛,到末了再挨一刀的命运,这也是开刀的骨科医生更容易出名的原因,一刀能够解决的问题,为何要等待多年以后才开刀呢?这是因为早期还不到要开刀的时机,椎间盘突出症都是在漫长的腰痛时间里慢慢培养出来的。内科是玩药的,外科骨科是玩刀的,我们疼痛科是玩针的,上帝造人,给你关上一扇门的同时,总会为你打开一扇窗,有可能那针就是留给腰痛患者的那扇窗,修筋才能正骨。在2020年世界镇痛日来临之际个人多年临床经验之腰痛感谈,供患者及各位同道分享。
说起带状疱疹大多数人都会知道,这不就是民间所说的蛇盘疮吗?最担心的就是疱疹好了,留下顽固性的神经痛并发症;好多人发病初期都会去皮肤科就诊,然后就是一系列的抗病毒、提供机体免疫力药物治疗;有的就是寻找民间祖传秘方治疗,往往十天半月疱疹就好了,很高心,不过呢,疱疹是好了,疼痛仍然存在,你问给你治疗的医生,人家说我就是治疗疱疹,疼痛没有办法了。带状疱疹是一种病毒感染,成年人多是病毒携带者,病毒一般潜伏在脊髓背根神经节上,当人体抵抗力严重降低的时候才会发作,如:感冒、受凉、精神过度刺激打击、应用抗化疗或者激素药物等等破坏机体免疫力的都可以促发。这种病毒与众不同的是,它侵蚀的是人体的周围神经末梢,常见于胸腹背部,早期多出现针刺样、火烧样局部疼痛,两三天后再发出局部疱疹,很多人往往不清楚带状疱疹的发作特点,会贻误治疗。在此跟大家普及一下,带状疱疹病史一个月内为急性疼痛,经过有效治疗都可以根治,病史超过3个月,就演变为带状疱疹后神经痛并发症,这种疼痛曾被称为不死的癌症,说明它的顽固性,当然并不是每一个患带状疱疹的患者都会出现这种并发症,发病率一般在20%左右,近些年来有逐渐提高的趋势,多局限在中老年人群。这种神经痛长期折磨患者,日夜不停得发作,让你苦不堪言,生不如死,如不干预,可以持续终身。那么出现了带状疱疹应该如何治疗呢:急性疼痛治疗原则:早期给与营养神经,抗病毒治疗和镇痛治疗,病毒本身是一种自限性的过程,就是说你不抗病毒治疗半个月后,病毒也会自己灭活,半月之内要给予抗病毒治疗是为了控制病毒对神经的破坏性,半月之后就无需抗病毒治疗,临床上见到的往往是好几个月的抗病毒药物治疗,严重误区;在就是营养神经药物一定要早期、持久服用,直到局部皮肤没有麻木及疼痛感;最后就是镇痛治疗,可以是药物,可以是神经阻滞治疗,连续阻滞效果更好,一般三个月内都有良好的效果。带状疱疹后神经痛目前国内的治疗方案:1.药物治疗:对于PHN患者,药物治疗是最基本、最常用的方法。最常选用抗抑郁药、抗癫痫药、阿片类药物、三环类、曲马多等,可以多种药物长期联合应用。2.神经阻滞:包括单次及连续神经阻滞治疗,治疗效果不如3月以内的效果好;3.神经射频:包括脉冲射频和射频热凝毁损,前者更多的注重于神经调节,后者注重于神经破坏,近些年来更多的观点支持单纯神经调节而不是破坏,后者逐渐退出历史舞台。4.脊髓电刺激:这是目前比较流行的神经调节技术,注重于调节受损神经的功能恢复而不是破坏,不啻为一种绿色治疗,临床效果颇佳,缺点是价格偏贵;带状疱疹后神经痛机制复杂,临床表现多样,治疗手段各不相同,效果参差不齐。近些年来筋膜学说的异军突起,对一些慢性疼痛发病机制有了一定的阐释,我院疼痛科从筋膜理念角度阐释PHN发病机制,好多PHN患者皮区没有麻木的神经受损表现,只是单纯表现为神经痛,可以认为因病毒受损的神经已经得到修复,只是长期的局部炎症刺激皮下神经周围软组织形成瘢痕粘连并持续卡压周围神经,松解局部粘连卡压神经的瘢痕即可缓解神经痛,并依此开展了针对带状疱疹后神经痛筋膜松解的临床治疗工作,在过去的半年内治疗带状疱疹后遗神经痛患者20余例,病史从3月到最长的8年,临床治愈率高达90%,初步验证了PHN主要是一种慢性筋膜炎的观点,同时说明PHN还与中枢神经疼痛记忆功能有关系,治疗效果可与脊髓电刺激相媲美,同时治疗费用低廉。带疱疹后神经痛(PNH )是一种顽固性的疾病,对其的治疗需要药物、介入、心理治疗等各个环节和角度。从疼痛的管理,患者精神症状的缓解,患者及其家属的情绪支持,需要患者、患者家属及我们医疗工作者的共同努力。
说起腰痛,很多人都会想到是腰椎间盘突出引起的,门诊上经常遇到患者一坐下就问,大夫我有腰椎间盘突出引起的腰痛。腰痛的种类繁多,腰痛究竟是什么原因呢?单纯腰椎间盘突出导致的疼痛仅占腰痛患者的一小部分15——20%,只有严重的腰椎间盘突出引发的腰腿痛,才需要手术治疗;简单说一下腰部的组织结构,皮肤、皮下组织、浅深层肌肉、椎体间小韧带、腰椎小关节、脊髓级神经根、前后纵韧带、纤维环和椎间盘髓核组织;从字面上看,腰椎间盘突出应该是腰锥出现问题的最后一部分;腰椎间盘有三大防护屏障,第一道防线是强大的外层肌肉组织,俗称腰肌,腰部肌肉就像是轿车的减震装置,会让腰椎保持非常舒适的姿态,减震装置出现问题,里面的椎间盘就会不舒服了;第二道防线是连接椎体之间强大的小关节结构,通常在腰肌出现问题,不能够很好保护腰椎间盘的稳定性的时候,会肩负起外部巨大的重负,短期内仍然会保证腰椎间盘的舒适性;第三道防线就是包绕椎间盘髓核组织外面的纤维环还有后纵韧带,相当于禁卫军的作用;只有三道防线都失守了,椎间盘才会逐渐退化直至引发严重的腰椎间盘突出症,就是我们常说的需要手术治疗的那一步。临床上最常见的腰痛多见腰肌急性扭伤、腰肌劳损、腰椎小关节紊乱、急性筋膜炎、棘上棘间韧带炎,上述这些腰痛都是无需手术治疗的;特殊情况的腰痛还有如肿瘤、骨折腹腔盆腔内的严重刺激腰大肌、骨质疏松等等,女性产后腰痛属于腰肌劳损腰肌筋膜炎骨盆重心前移有关系。只有严重的器质性病变导致的腰痛才需要外科手术治疗,大部分椎管外软组织及小关节紊乱引发的腰痛只需要修复及松解受损粘连的组织即可消除疼痛,我们疼痛科就是处理这部分腰痛的生力军,采用一些微创治疗手段。经历上亿年的进化人体拥有一个完美无瑕的精密结构,每一个存留下来的都有微妙的作用,协调人体适应各种各样的活动和存在,每一个细节出现问题,最后都会导致人体主观上的一些不适,疼痛就是大自然赐予人类一个礼物,让你能够早期察觉自己身体上的不适,能够早期治疗;身体早期出现问题,身体其它结构会有一些代偿性的活动方式,以能够继续满足身体日常活动需要,这就是我们说的疾病早期,有病了的,但是忍一忍还是可以正常活动工作,这是因为有人体的代偿机制存在,这个时候是治疗疾病的最佳时机,病灶局限,病情简单,一旦身体的代偿机制失衡,身体满足不了人的日常活动需要,这个时候可以说是人体的代偿机制紊乱失代偿,病灶就不仅仅局限在一个部位,破坏的是人体的整个力学机构,这个时候再进行治疗,难度就可想而知;这也是为什么急性病治疗容易,慢性病治疗难的原因。老祖宗很聪明,“疼痛”俩字的病字头本身就说明疼痛是一种疾病,有疼痛说明身体出问题了,“疼痛”是大自然赠送给人类的礼物,让人类能够即时察觉到自己出问题了。当你身体出现了疼痛,即便不严重,一定要重视,蝼蚁虽小,日久撼坝,防病治病从疼痛开始。
7月26日,烟台山医院疼痛科高建东主治医师完成烟台市首例癌症患者“吗啡泵体内埋植手术”,为深受病痛折磨的癌症晚期患者带去“福音”,当事人的丈夫告诉记者,“希望妻子在最后旅程不那么痛苦。” 据了解,80%的晚期癌症病人都需要忍受无法忍受的痛苦,近来,烟台山医院引进微电脑电动注射吗啡技术,相比口服、注射吗啡,有见效快、效果好、用量少、副作用小、价格便宜等优点。 28日上午10点多,在烟台山医院疼痛科病房,51岁的吴女士躺在病床上有些虚弱,丈夫徐先生正在喂她吃水果,徐先生告诉记者,自从采用鞘内输注吗啡系统技术后,看着妻子人生最后旅程不那么痛苦,自己很知足。据了解,吴女士九月前查出结肠癌晚期,做过肿瘤切除手术后不久就出现胸腹腔内多发转移病灶,紧接着是没日没夜的病痛折磨,“看着她痛苦的样子,有时想想还不如让她痛痛快快地去了”,“儿子、儿媳妇非常支持我的决定,但是我的小舅子不同意,认为不能够治病还不如不花那份钱。”徐先生说,作为丈夫的真是不忍心看着她最后的日子都那么痛苦,希望她能够有质量、有尊严的走完一生,毅然带着妻子到医院做该项手术 治疗后,看到妻子不再被疼痛困扰,丈夫徐先生欣慰的说“这是我今生为爱人做出最正确的选择,看着她不那么痛苦可以吃饭时感到很欣慰,相信即便妻子在不知道自己病情的情况下过世,也会明白自己的良苦用心。” “癌痛三阶梯疗法是世界卫生组织(WHO)制定的癌痛治疗原则,可以解决大部分癌痛患者的疼痛,但有20%的患者因疼痛控制不理想、不能口服或受药物的副作用,而在忍受着疼痛的非人折磨,于是近期在疼痛界里便有了“癌痛四阶梯疗法的说法”。目前针对这类患者采用最新的鞘内吗啡输注系统的技术,相比口服、肌肉注射,具备见效快、效果好、用量少、副作用小、价格便宜等优点。 “正常情况下,口服吗啡需要经过肠道吸收、肝脏代谢、血液循环等途径最终作用于中枢神经系统,而鞘内吗啡输注技术则直接作用于中枢神经系统,不仅效果好,而且用药量少,仅是静脉注射的1/100,口服的1/300”,“用药量减少意味着吗啡带给癌症患者的副作用也在减少,没有疼痛的折磨,癌症患者生活质量、幸福指数会显著提高。”不仅如此,相比口服吗啡镇痛起效需要半个小时的时间,该种镇痛方式起效快只需要2分钟。“鞘内输注吗啡系统技术需要通过微创手术,伤口只有2厘米左右。”将导管置入相应椎体节段的蛛网膜下腔,然后将导管注药端埋入腹部皮下,外接约有手掌大小的给药设备,用来调控给药的剂量,该技术是24小时匀速给药,如果患者到后期随着病情恶化,需求吗啡药量将会增加,技术设有患者自控系统,出现爆发痛后患者本人或者家属可以单次追加药量,能够快速止痛。 国家相关研究指出,约有80%的晚期癌症患者都会伴有无法忍受的疼痛,尤其是伴随全身多发转移病灶的患者。“烟台首例尝试鞘内输注吗啡系统技术已经出现,预计该技术将成为控制癌痛的的新趋势,也将成为‘主流’。 咨询方式:门诊电话:0535—6607519;微信号:pain_2007。
腰椎手术后仍然腰痛该怎么办 腰椎间盘突出症(腰突症)的手术治疗,虽能够较完全地摘除突 出的椎间盘,扩大狭窄的椎管及神经根管,充分解除神经根的压迫, 短期内疗效优良率可达75%~95%,但由于术后发生自身免疫炎性反 应、瘢痕形成等并发症,远期有10%~40%的病例存在不同程度的临 床症状,严重者不得不再次手术,临床上称为腰椎手术后综合征( failedbacksurgerysyndromeFBSS),其广义上泛指在椎板切除或腰 椎间盘摘除术后,患者仍有腰部、臀部或下肢顽固性疼痛或其他不适 症状。狭义上仅指多次手术后,临床症状没有任何改善。FBSS的发生, 不仅加重了患者的痛苦,增加了患者及家庭的经济负担,还往往导致 医患纠纷,应予以高度重视。 产生原因 FBSS的原因非常复杂,诸如术前并发症的漏诊、手术定位或技术 失误、术后继发性椎间盘突出或继发性腰椎管狭窄、自身免疫性炎性 反应、硬膜外瘢痕形成等。其中术后自身免疫性炎症和硬膜外瘢痕形 成,被认为是引起FBSS的常见的重要原因。新近研究发现,椎间盘组 织的Ⅰ、Ⅱ型胶原、糖蛋白和软骨终板基质具有自身抗原性,腰突症 患者存在着细胞免疫和体液免疫反应的异常。手术后使椎间盘组织的 自身抗原暴露,而引发自身免疫性炎性反应而导致腰腿痛复发,这是 术前无法预知的。另外,椎板切除术后,造成的局部损伤是通过纤维 组织的增生来修复,而不是解剖结构的再生,故纤维瘢痕是椎板切除 后的必然产物。其修复过程早期为肉芽组织,晚期为瘢痕组织。人的 椎板切除后为瘢痕修复过程。这样在椎板切除术后,即导致椎板切除 部位硬膜及神经根周围的纤维化,大量的瘢痕使硬膜和神经根周围的 组织、骶棘肌粘连在一起,牵拉、压迫神经而引起临床症状。再者, 约有61.6%的腰突症病人伴有不同程度的侧隐窝狭窄,并常伴有椎小 关节增生、韧带肥厚和钙化等。因此,经皮椎间盘切吸术、髓核溶解 术、经皮激光椎间盘切除术等非传统术式,虽比传统的腰突症手术创 伤小,却只是单纯髓核切除,不能解除侧隐窝狭窄对神经根压迫者竟 占FBSS的57%~58%。此外,有些病人特别是中老年患者,多发性腰 椎间盘突出已屡见不鲜,甚至常合并腰椎管狭窄症及腰椎骨性关节炎 (腰椎骨质增生、腰椎骨刺)。对这种复合型复杂的腰椎疾病,仅凭 一次手术很难消除全部病因,即便手术也往往导致顾此失彼。这也是 FBSS发生率居高不下的重要原因。 治疗对策 长期以来对FBSS多主张手术治疗,但近年研究发现,尽管再次手 术能松解及切除瘢痕、粘连,但术后3~6个月粘连和瘢痕重新产生, 最终大多数患者症状并无明显改善,一般在术后8~16个月症状即复 发加重,引起下肢放射性疼痛加腰骶部疼痛。随着对FBSS基础和临床 研究的不断深入及大量临床实践说明,无论采用传统或非传统手术治 疗腰突症,均难以避免FBSS的发生,尤其是自身免疫性炎性反应,是 无法通过手术消除的。近年来,有些学者转而探讨腰突症的改良术式, 主要是椎管成形术,并取得了一定的临床效果。而更多的学者报告采 用非手术方法治疗腰突症和FBSS获得满意疗效。因此,越来越多的医 生,力倡严格掌握手术适应症,采用保守疗法,寻求非手术治疗腰突 症,除腰突症发生马尾综合征外,只有当保守治疗无效时才考虑手术 治疗,以避免或减少FBSS的发生。针对FBSS两种最常见的原因,即自 身免疫性炎症和瘢痕形成,我们多采用抗炎镇痛,活血化瘀的中药内 外合治,不仅能抑制或消除炎症,还能改善局部组织的微循环,清除 坏死组织,加速组织修复。同时也能抑制成纤维细胞亢进的胶原合成, 使成纤维细胞成熟化,硬化的胶原纤维疏松。从而促进组织修复而获 满意疗效,使诸多FBSS患者避免了再次手术的痛苦。
膝关节疼痛也许是所有关节中最难诊断的病症之一。它不仅涉及到关节内的各种病损,也常因各种关节外因素引起,因而确定膝关节疼痛的病因是对关节外科医师的一种挑战。也正因为半数以上的膝关节疼痛并非由关节内病损所引起,所以对关节镜外科医师来讲,如何通过术前详细的病史询问和系统的体格检查,对关节疼痛的病因有初步的甄别,显得尤其重要。这样既可减少关节镜检查的盲目性,也可提高关节镜手术的疗效。 病史术前详细询问病史是诊断任何疾病的重要步骤。膝关节部位产生的症状往往不具有特异性。如疼痛、打软腿、关节交锁等症状,既可以因为交叉韧带、半月板损伤引起,也可以因为髌股关节异常、关节软骨病变引起,甚至可能仅因为异常增生滑膜的嵌顿而引起。另外,因为膝关节外的病因可引起或表现为膝关节疼痛,应注意关节外症状的询问,如可能引起膝后痛感的腰部,以及可能引起膝内侧症状的髋部等等。 引起膝关节症状的原因常具有提示性。外伤性原因往往意味着关节内外稳定结构及其它关节内结构的损伤,劳损性原因常常提示肌肉肌腱止点病,退变性原因的意义则更加明了。具体的受伤机制在诊断膝关节稳定结构损伤时很有价值。过屈位损伤常常涉及后交叉韧带,过伸位损伤可能先后造成前、后交叉韧带损伤,内旋内翻常造成外侧韧带复合结构和前交叉韧带的损伤,外旋外翻则易造成内侧韧带复合结构和前交叉韧带的损伤,各种不同方向的撞击伤常意味着相应阻滞结构的破坏。半月板损伤也常与膝部的旋转活动有关。 发病或受伤时间在膝关节疼痛的诊断中也具有重要意义。半月板损伤在急性期有典型的症状和体征,但是在转为陈旧性以后可能仅有打软腿和关节内异物嵌夹的感觉,对诊断造成困难;前交叉韧带损伤在早期可能仅有关节不稳定的感觉,当产生较为复杂的痛感时,就意味着关节软骨、半月板和辅助的关节稳定结构的进一步损伤;轻度的后交叉韧带损伤在早期由于股四头肌的代偿一般无特殊不适,但当出现膝前痛时常意味着髌股关节的严重退变。另外,发病或受伤时间在决定膝关节疾病的治疗方案中也具有重要意义。损伤的半月板是否要修补,修补的难易程度如何,根据受伤时间可以有一定的评估;急性期的前交叉韧带损伤伴内侧副韧带损伤应当行保守治疗,在内侧副韧带的愈合期过后则可以行前交叉韧带的重建;急性期的前交叉韧带或后交叉韧带损伤伴后外侧角损伤应当尽早行所有受损韧带结构的修补或重建。 体检 膝关节的体检较为复杂,一种损伤或病变可能有不同的检查方法。在这里我们不想罗列各种方法,只想叙述平时最常用的、我们认为最具有诊断价值的体检手段,对其具体检查过程、意义进行分析。对于膝关节外科医师来讲,在日常诊疗中,形成自己的一套较为系统的检测程序非常重要。一、膝关节力线——站立位 脱鞋平地站立,尽可能使踝关节和膝关节并拢,了解膝关节轴线。 正常膝关节的解剖轴线(FTA)有5°-7°的外翻角,机械轴线则为0°,即股骨头中心、膝关节中心和踝关节中心呈一直线。在一般体检中,主要大致了解膝关节的机械轴线。正常情况下膝关节能够并拢,双踝之间应当有4-6cm间距。如果膝关节不能并拢则意味着膝内翻,如果踝关节间距过大则说明膝外翻,内外翻角度通过目测进行估算。 膝关节力线的测定对于关节疼痛的诊断,手术方案的选择都具有重要意义。内翻膝伴有膝关节内侧疼痛常,外翻膝伴有膝关节外侧疼痛,常提示内侧或外侧胫股关节的骨关节炎。内翻膝出现膝关节外侧的疼痛则常提示膝关节外侧半月板的损伤,相反外翻膝出现膝关节内侧疼痛常意味着膝关节内侧半月板的损伤。国人内翻膝出现机会较多,因而内侧半月板的切除要慎重,否则会加剧内侧关节间室的退变。切除外侧盘状半月板可以使内翻力线有轻度矫正,有利于应力在关节内外间隙的重新分布,因而切除外侧半月板后,有时却能获得良好的效果。相反,西方人外翻膝较多,对外侧半月板的重视程度远较我们高,损伤的外侧半月板是他们千方百计修补的对象,当然,这其中还有外侧胫股关节较内侧吻合程度差,外侧半月板在减少胫股关节点状应力接触中有更大作用的因素存在。对于伴有严重膝关节力线异常的骨关节炎,关节镜下清创及软骨治疗虽然能够缓解膝关节疼痛,其主要治疗手段应当是高位胫骨截骨。二、髌骨相关检查——仰卧位 髌骨既是股四头肌应力传导的支点,也是膝关节前方的一个“浮标”。髌骨相关检查主要涉及髌股关节、内侧滑膜皱襞和关节积液。1.关节积液:患者仰卧,伸膝位进行检查。膝关节积液可以分为三个等级。膝关节积液三度(+++)——即通常所说的浮髌征:一手于髌上囊加压,另一手向后点击髌骨,有髌骨和股骨撞击感即为阳性,此时关节内约有60ml-80ml积液。膝关节积液二度(++):浮髌征阴性时,一手拇食指分别置于髌韧带两侧“膝眼”处,另一手于髌上囊加压,如果拇食指由于关节内压力作用而张开,则为阳性。此时关节积液30ml-40ml,尚不足以浮起髌骨。这个方法也用来鉴别关节积液和滑膜增生,滑膜增生情况下双侧膝眼处呈隆起状态,但是于髌上囊加压时,没有这种由于液压传递而引起的拇食指张开。膝关节积液一度(+):膝关节二度检查阴性时,用一横指沿髌骨外侧支持带处施压,另一手食指于髌骨内侧支持带处检查液压传递感或波动感,如果有此感觉则为阳性。急性外伤所引起的关节积液意味着关节血肿,陈旧性损伤所导致的关节积液常提示关节内的组织结构损伤尚未修复,无明显外伤原因的关节积液常为全身性疾病于关节部位的反映,如风湿热,也可能是关节退变物对滑膜刺激所引起。2.髌后撞击痛:屈膝30°-45°,用拇指向后挤压髌骨,引起疼痛则为阳性。髌后撞击痛检查的目的了解髌股关节软骨损伤或者退变情况,但是一来该方法检查的阳性率不高,对于髌骨软骨软化症远不及伸膝抗阻试验和半蹲试验敏感性高,第二,无法鉴别髌骨软骨软化和髌骨半脱位所引起的膝前疼痛。从理论上讲,髌骨半脱位引起髌股关节外侧关节软骨的高压和退变,应当导致外侧的髌后撞击痛,但是大多数患者往往同时有内侧的髌后撞击痛,这是因为软骨的营养是在正常的应力刺激所造成的挤压和膨胀过程中完成,髌骨半脱位时因为内侧髌股关节面缺少正常应力刺激,产生营养障碍而退变。3.髌骨活动度:完全伸膝位,以两拇指置于髌骨外侧缘,向内推移髌骨。一般将髌骨的四分之一宽度定为一度。正常情况下髌骨的内移程度在1-2度之间,超过二度说明髌骨活动度太大,小于一度说明髌骨外侧支持带紧张,即髌骨内移受限检查阳性。对于习惯性髌骨脱位或者半脱位,如果髌骨内移活动度正常,外侧支持带的松解并不能降低髌骨脱位的趋势,应当以胫骨结节内移等骨性手术为主。4.内侧滑膜皱襞嵌夹症(Shelf症):伸膝位,向内侧持续推移髌骨,而后逐渐屈曲膝关节,在屈膝接近45°时产生髌骨内侧的明显疼痛,进一步屈曲膝关节则产生弹响感,而后疼痛缓解,此为内侧滑膜皱襞嵌夹症阳性。内侧滑膜皱襞可分为三型:Ⅰ型为发育不全型,靠近内侧滑膜壁处仅有一条滑膜皱襞的残迹,Ⅱ型为正常发育型,内侧滑膜皱襞如一层货架(Shelf)由上到下纵行置于前内侧关节囊壁,但是在膝关节伸屈活动中与股骨内髁无接触,Ⅲ型为异常增生型,指滑膜皱襞增生肥厚呈条索样,在膝关节伸屈活动中与股骨内髁摩擦。滑膜皱襞综合症Ⅲ型滑膜皱襞所产生的膝关节前内侧疼痛症状。当内侧滑膜皱襞呈Ⅲ型时,在伸膝位向内推移髌骨即将该皱襞挤压于髌骨与股骨内髁之间,随着屈膝程度的增加,髌骨与股骨内髁之间的压力增加,因而疼痛症状加重,而当进一步屈膝,滑膜皱襞从髌股间隙脱出滑向股骨髁内侧时,则症状缓解。内侧滑膜皱襞嵌夹症具有关节镜下滑膜皱襞切除的强手术指征。5.恐惧症(Apprehenshiontest):完全伸膝位,向外侧持续推移髌骨,而后逐渐屈曲膝关节。在屈膝接近45°时患者产生髌骨脱位的恐惧感而拒绝该检查继续进行,此为恐惧症阳性。恐惧症检查是检查习惯性髌骨脱位的一个最敏感的检查方法。其意义不言自明。6.股四头肌角(QuadricepAngle→QAngle→Q角):仰卧,伸膝位。自髂前上棘向髌骨中心点做连线并向远侧延伸,自髌骨中心点向胫骨结节做连线,这两条线之间的锐性夹角就是股四头肌角(Q角)。正常股四头肌角为5°-10°。一般情况下,对于习惯性髌骨脱位,如果股四头肌角大于15°,单纯行软组织手术将不能治愈,而应当结合骨性手术。三、膝周压痛点——仰卧位膝周压痛点是确定膝关节疼痛具体病因的最可靠的依据。根据压痛点可以初步鉴别关节内和关节外因素。膝关节外侧压痛点:腓骨头处——股二头肌止点炎,长期股二头肌紧张性活动引起,疼痛可以向小腿中上段前外侧放射,结合屈膝抗阻试验可进一步确诊,腘绳肌牵伸治疗有效;外侧副韧带走行部——外侧副韧带损伤;股骨外上髁——髂胫束炎,由于髂胫束挛缩或髂胫束于股骨外上髁部位反复刺激引起,行髂胫束牵伸试验可以进一步确诊,髂胫束牵伸治疗有效;股骨外上髁——腘肌腱止点炎,压痛点在外侧副韧带止点前缘,屈膝位内旋抗阻试验阳性,外伤、劳损或者髂胫束刺激均可引起,有人将其与髂胫束炎一起称为膝外侧疼痛综合症。膝关节前侧压痛点:髌骨上缘——股四头肌止点病,长期股四头肌高强度紧张活动引起,90°伸膝抗阻试验阳性;髌骨尖及髌韧带——髌尖炎和髌腱周围炎,伸膝抗阻试验阳性;胫骨结节——胫骨结节骨软骨炎;髌骨内侧缘——髌骨半脱位或者习惯性髌骨脱位;髌骨内侧——内侧滑膜皱襞综合症;髌骨两侧至胫骨内外髁——伸膝筋膜炎,伸膝抗阻试验阳性。髌韧带两侧——髌下脂肪垫炎。膝关节内侧压痛点:胫骨结节内侧部——鹅足止点炎,鹅足滑囊炎,长期腘绳肌紧张性活动引起,疼痛可向小腿前内侧放射,屈膝抗阻试验阳性;内侧副韧带走行部——内侧副韧带损伤。胫骨平台后内侧部——半膜肌止点炎。关节线平面——半月板损伤,关节囊韧带损伤,局限性滑膜炎。四、膝关节活动度——仰卧位膝关节活动度受限不是膝关节疾病诊断的特异性体征,但是可以作为病情发展和治疗结果的检测指标。膝关节活动度受限有真性交锁、假性交锁和活动终末受限三种特殊形式。真性交锁指关节间隙内物质嵌夹所引起的关节伸屈不能。断裂的交叉韧带残端,破裂的半月板,关节内游离体,异常增生的滑膜,破裂的滑膜皱襞都可以引起关节真性交锁。假性交锁指关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍,因为在膝关节屈曲30°时关节腔容量最大而痛感最轻,因而患膝总是保持在屈膝30°位,类似交锁。活动终末受限指伸屈中间过程正常,但是至完全伸膝或者完全屈膝时因为疼痛而不能最终完成,常见于膝关节慢性滑膜炎。膝关节活动度的记录按中立位0°标记。如一正常膝关节过伸10°,屈膝130°,则记录为10°-0°-130°,如果一膝关节有10°伸膝受限,屈膝为90°,则记录为0°-10°-90°。五、内外侧稳定性检查——仰卧位由于对膝关节稳定结构的进一步认识,人们认识到膝关节侧向稳定性不单单由内外侧副韧带来保证,而是由膝关节内侧复合稳定结构和外侧复合稳定结构来保证。内侧复合结构包括内侧副韧带、鹅足、半膜肌和腘斜韧带,其中鹅足、半膜肌和腘斜韧带组成后内侧角,外侧复合结构包括髂胫束、外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱,其中外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱组成后外侧角。完全伸膝位内外侧不稳:用腋部夹持患侧足,双手扶小腿,施以外翻及内翻应力,分别检查关节外翻和内翻时的松弛程度。内外侧复合结构的受损程度或者松弛程度可分为三度。从理论上从关节间隙张开的程度来区分,张开达5mm为一度,10mm为二度,15mm为三度。这需要经过应力位摄片来确定,在临床体检时常难以准确判定。由于膝关节外翻及内翻每增加1°,内侧或者外侧关节间隙张开近似1mm,因而在体检时可以通过外翻和内翻角度的增加来断定内侧或者外侧关节间隙的张开程度。当外翻角度增加至5°时可以认为膝关节内侧一度不稳,增加至10°时则确定为二度不稳,依次类推。在完全伸膝位,膝关节内侧的稳定性首先由紧张的后内侧角来保证,其次为侧副韧带,再次为交叉韧带。当完全伸膝位有明显外翻不稳时,常意味着这三组结构同时受损,当仅有内侧副韧带或者交叉韧带损伤时,由于后内侧角的完整性,并表现不出外翻稳定性的变化。同样,在完全伸膝位,膝关节外侧的稳定结构首先由紧张的后外侧角来保证,其次为髂胫束和关节囊韧带,再次为交叉韧带。当完全伸膝位有明显内翻不稳时,也意味着这三组结构同时受损。屈膝20°内外侧不稳:同上夹持患侧足,以双手扶小腿,屈膝20°,分别施以外翻及内翻应力,检查膝关节内侧和外侧的稳定程度。不稳定程度的分级同完全伸膝位。 屈膝20°时,后内侧角和后外侧角松弛,膝关节内侧的稳定性首先由内侧副韧带来提供,其次为交叉韧带;膝关节外侧的稳定性首先由髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带来提供,其次也是交叉韧带。因此当出现膝关节内侧不稳时首先说明内侧副韧带损伤,随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。当膝关节外侧出现不稳时首先说明髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带损伤,同样随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。 结合完全伸膝位和屈膝20°位膝关节内外侧稳定性检查,可以大致断定那些膝关节稳定结构损伤。比如屈膝20°膝关节内侧不稳而完全伸膝位稳定时说明单纯内侧副韧带损伤,屈膝20°位和完全伸膝位膝关节内侧均不稳时说明整个内侧复合结构损伤;屈膝20°膝关节外侧不稳而完全伸膝位稳定时说明髂胫束、外侧副韧带和外侧关节囊韧带损伤,屈膝20°位和完全伸膝位膝关节外侧均不稳时说明整个外侧复合结构损伤。严重的膝关节内外侧不稳均可能包括交叉韧带损伤。六、轴移试验和反向轴移试验——仰卧位 轴移试验:完全伸直膝关节,如同检查膝关节内侧稳定性时用腋部夹持患侧足,双手扶小腿施以外翻应力,逐渐屈曲膝关节,在屈膝接近20°时可以感觉到外侧胫骨平台向前移位的弹响,继续屈曲膝关节,在接近40°时可以感觉到胫骨外侧平台复位的弹响,此为轴移试验阳性。 反向轴移试验:一手扶足部,另一手扶小腿,先屈曲膝关节至最大限度,同时外旋小腿,如果有后外侧角不稳,这时会有胫骨外侧平台向后外侧的脱位,此时施以外翻应力,并逐渐伸膝关节,在接近40°时,由于髂胫束自股骨外上髁后侧向前侧的滑动,带动胫骨外侧平台复位而产生弹响感,此为反向轴移试验阳性。 轴移试验和反向轴移试验实质上是胫骨的一种旋转活动,但是这种旋转活动不是围绕胫骨本身的轴心,而是围绕着另外一个异常的轴心,也就是说,胫骨本身的轴心在围绕着另一个异常轴心在移动,因而有“轴移”之称。轴移试验和反向轴移试验所检查的韧带结构并非对应。轴移试验检查的是前交叉韧带的受损情况或者松弛情况,反向轴移试验检查的则是后外侧角的完整性。 在做轴移试验时,在完全伸膝位,由于后外侧角的紧张,胫骨外侧平台处于复位状态;当屈膝接近20°时,后外侧角松弛,对胫骨外侧平台向后外侧的牵扯力减弱,由于髂胫束向前的提拉,若同时有前交叉韧带的断裂或者松弛,会出现胫骨外侧平台向前外侧的移位,此时加以外翻应力时就会出现弹响感;当屈膝接近40°时,髂胫束自股骨外上髁前方滑向后侧,牵扯胫骨外侧平台复位,此时施以外翻应力时同样会出现弹响感。轴移试验阳性可以分为四度:一度指施加小腿内旋应力时轴移试验阳性,而小腿旋转中立时轴移试验阴性;二度指小腿旋转中立时轴移试验阳性,施加外旋应力时轴移试验阴性;三度指施加小腿外旋应力时轴移试验阳性;四度指伴明显外侧复合结构不稳的轴移试验阳性。一度阳性仅表明前交叉韧带松弛,二度以上阳性表明前交叉韧带断裂。 反向轴移试验并非用来诊断后交叉韧带损伤,其阳性结果表明后外侧角损伤。七、半月板检查——仰卧位 有关半月板的检查可分为两类:挤压试验和研磨试验。挤压试验的动作实际上在检查膝关节侧向稳定性时已经实施。比如在施加外翻应力检查膝关节内侧稳定性时,如果出现膝关节外侧间隙的疼痛,则说明外侧半月板的损伤,在施加内翻应力检查膝关节外侧稳定性时,如果出现膝关节内侧间隙的疼痛,则说明内侧半月板的损伤。 研磨试验——McMurray试验:一手握住患侧足,另一手置于关节间线,如果要检查内侧半月板,则先极度屈曲膝关节,外旋患侧足并同时施以内翻应力,如果此时出现内侧关节间隙的疼痛及弹响,则说明内侧半月板后1/3的损伤,然后逐渐伸直膝关节,如果在屈膝90°时出现膝关节内侧的疼痛和弹响,则说明内侧半月板中1/3的损伤。如果要检查外侧半月板,则先极度屈曲膝关节,内旋患侧足并同时施以外翻应力,如果此时出现外侧关节间隙的疼痛及弹响,则说明外侧半月板后1/3的损伤,然后逐渐伸直膝关节,如果在屈膝90°时出现膝关节外侧的疼痛和弹响,则说明外侧半月板中1/3的损伤。 McMurray试验实际上是对半月板损伤机制的一种重复,其中有几点需要注意:一、该试验对急性损伤敏感性高,但是特异性低;对陈旧性损伤,常常难以诱发出典型症状体征。二、该试验对内侧半月板敏感性高,对外侧半月板敏感性低。三、在内外侧半月板损伤的鉴别上,该试验的准确率为85%。四、该试验不能检查半月板前角损伤。研磨试验还有其他一些方式,但从敏感性和准确性方面讲,还是以McMurray试验占优。八、前后抽屉试验——仰卧位前抽屉试验:屈膝90°,检查者坐于患侧足上以使其固定,双手抱小腿近段向前牵拉,观察胫骨向前移位程度。分别于小腿内旋位、中立位、外旋位进行检查。在内旋位,外侧韧带结构紧张,主要检查前交叉韧带和和外侧韧带结构;在中立位,主要检查前交叉韧带;在内旋位,内侧韧带结构紧张,主要检查内侧韧带结构和前交叉韧带。 胫骨内旋时,交叉韧带呈螺旋扭紧状态,胫骨外旋时,交叉韧带呈螺旋松解状态。因此在正常情况下,胫骨内旋幅度较外旋幅度小,行前抽屉试验时在内旋位胫骨前移幅度较在外旋位时小。在不同胫骨旋转位置的前抽屉试验除可以检查前交叉韧带外,可以间接检查内外侧韧带复合结构的完整性。 行前抽屉试验检查时有三个不便或缺点:首先,对于急性损伤的患者,由于关节内血肿等原因,患者常无法屈曲膝关节,因而不便于检查;第二,在屈膝位进行前抽屉试验时,由于半月板后角阻挡在股骨髁后部,常出现假阴性结果;第三,由于半月板的阻挡和大腿的不完全固定,无法分辨硬性和软性终止点,即无法区分韧带的完全断裂、部分断裂和无韧带断裂的关节囊松弛。后抽屉试验:检查方法基本上同前抽屉试验,只是双手将小腿近段向后推移。在内旋位,内侧韧带结构紧张,主要检查后交叉韧带和和内侧韧带结构,在中立位,主要检查后交叉韧带,在外旋位,外侧韧带结构紧张,主要检查外侧韧带结构和后交叉韧带。后抽屉试验是检查后交叉韧带损伤的最可靠的方法。九、Lachman试验——仰卧位或坐位 Lachman试验就是屈膝30°的前抽屉试验,有三种不同的检查方法。对于瘦小的患者,检查者一手握持大腿远段,一手握持小腿近段,在患者仰卧位即可进行检查;对于大腿较粗的患者,不能够用一只手握持,让患者仰卧,检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下,再用一手自上固定大腿进行检查;如果患者非常肥胖,一只手不能握持小腿者,可使患者坐于检查台边,屈膝约30°,检查者用双膝部固定患侧足,双手抱小腿近段进行检查。在检查时不但要检查胫骨的前移程度,更重要的是检查韧带的终止点。前交叉韧带的终止点可以分为硬性、软性两类。这三种方法以前两种最为准确。 比起前抽屉试验,Lachman试验有着明显的优点。该试验不但在陈旧性损伤时可以检查,在急性损伤时也可以进行检查;由于无半月板的干扰,检查的阳性率明显提高;可以准确检查到韧带的终止点。Lachman试验阳性并伴有软性终止点,说明前交叉韧带完全断裂;Lachman试验阳性并伴有硬性终止点,说明前交叉韧带部分损伤,或者单单关节囊韧带松弛;Lachman试验阴性肯定伴有硬性终止点,说明前交叉韧带正常。十、大腿周径差别——仰卧位 于髌骨上缘近侧四横指处用软尺进行检查,并行双侧对比。也可以用手粗测。 大腿周径检查主要指检查股四头肌的萎缩程度,特别是股内侧肌的萎缩程度。该检查是了解膝关节病变程度以及在手术后进行膝关节功能康复状况监测的敏感指标。一些膝关节疾病,特别是儿童的膝关节疾病,常常仅表现为股四头肌的萎缩,此项检查则有助于诊断。髌骨上缘四横指处是股内侧肌肌腹部位,故该部位周径差别受股内侧肌萎缩程度影响最大。十一、腘绳肌紧张度和伸膝抗阻试验——仰卧位 腘绳肌紧张度:仰卧位,行直腿抬高,可了解腘绳肌紧张度,其前提是没有坐骨神经症状。 长期腘绳肌紧张性活动可导致腘绳肌短缩,从而出现股二头肌止点、鹅足和半膜肌止点症状,常与膝关节内症状相混淆,腘绳肌紧张度检查有助于鉴别。 伸膝抗阻试验:仰卧位,检查者一手托患膝,让患者做伸膝动作,另一手置于踝关节前侧施以阻挡力。出现膝前疼痛则为阳性。 伸膝抗阻试验主要用来检查伸膝装置的劳损和髌股关节的退变,根据髌骨上缘、髌骨尖、髌韧带部以及髌骨后等具体出现疼痛的部位可以进行进一步诊断。伸膝装置的劳损可以在膝关节任何伸屈度进行检查,髌股关节的退变则须在屈膝45°-90°时进行检查。十二、股四头肌紧张度和屈膝抗阻检查——俯卧位 股四头肌紧张度:俯卧位,极度屈曲膝关节,正常情况下,足跟应能接触臀部。若有股四头肌紧张或者短缩,则不能接触。 长期股四头肌紧张性活动可以导致股四头肌孪缩,从而出现伸膝装置劳损症状,股四头肌紧张度检查结合伸膝抗阻试验可以诊断。 屈膝抗阻检查:俯卧位,让患者做屈膝动作,于踝后施以阻挡力,出现腘绳肌止点疼痛为阳性。 屈膝抗阻试验结合腘绳肌紧张度检查有助于诊断腘绳肌劳损。